Jak oblicza się uszczerbek na zdrowiu?

Jak wyliczyć procent uszczerbku na zdrowiu? Przewodnik po procesie od A do Z.

W życiu codziennym narażeni jesteśmy na różnego rodzaju wypadki i urazy. Kiedy one się wydarzą, a posiadamy ubezpieczenie, mamy prawo ubiegać się o odszkodowanie za doznany uszczerbek na zdrowiu. Proces jego wyliczania, choć z pozoru prosty, w rzeczywistości wymaga zrozumienia kilku kluczowych elementów. W niniejszym artykule postaramy się rozjaśnić, jak to się robi, zwracając uwagę na aspekty często pomijane, a mające realny wpływ na wysokość przyznanego świadczenia.

Fundament: Suma ubezpieczenia i tabela uszczerbków

Podstawą kalkulacji jest suma ubezpieczenia, którą wybraliśmy, zawierając polisę. To górny limit odpowiedzialności ubezpieczyciela. Przyjmuje się, że 1% uszczerbku na zdrowiu (oceniony przez lekarzy) odpowiada 1% sumy ubezpieczenia. Brzmi prosto? Z pozoru tak, jednak rzeczywistość jest nieco bardziej złożona.

Kluczowa jest tabela uszczerbków na zdrowiu, zawarta w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). To ona definiuje, za jakie konkretne urazy i schorzenia przysługuje odszkodowanie i w jakiej wysokości procentowej. Różne firmy ubezpieczeniowe mogą stosować odmienne tabele, dlatego przed podpisaniem umowy warto dokładnie się z nimi zapoznać. Zauważmy, że tabela ta, poza wymienionymi konkretnymi urazami, często zawiera rubryki dotyczące ogólnych konsekwencji np. “ograniczenie ruchomości stawu kolanowego” – z podziałem na stopień tego ograniczenia.

Rola opinii lekarskiej: Od dokumentacji do komisji

Opinia lekarska jest sercem procesu. Nie wystarczy jednak zwykła wizyta u lekarza. Potrzebna jest kompletna dokumentacja medyczna, obejmująca:

• Historie choroby: Opis przebiegu leczenia, wyniki badań, wypisy ze szpitala (jeśli dotyczy).
• Zdjęcia rentgenowskie, tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI): Obrazy te dostarczają obiektywnej oceny uszkodzeń.
• Konsultacje specjalistyczne: Opinie lekarzy specjalistów (np. ortopedy, neurologa, rehabilitanta) są kluczowe w ocenie długotrwałych skutków urazu.
• Zaświadczenia lekarskie: Szczegółowe zaświadczenie od lekarza prowadzącego, opisujące diagnozę, leczenie i prognozy na przyszłość.

Po zgromadzeniu dokumentacji, najczęściej będziemy musieli stawić się na komisji lekarskiej powołanej przez ubezpieczyciela. To tam lekarz orzecznik, po zapoznaniu się z dokumentacją i przeprowadzeniu badania, oceni procent uszczerbku na zdrowiu, odwołując się do wspomnianej wcześniej tabeli. Warto pamiętać, że masz prawo kwestionować opinię komisji, jeśli uważasz, że jest niezgodna ze stanem faktycznym lub dokumentacją medyczną. Można odwołać się do ubezpieczyciela, a w ostateczności skierować sprawę do sądu.

Pułapki i niuanse, na które warto zwrócić uwagę:

• Korelacja z innymi świadczeniami: Jeśli wypadek był spowodowany przez osobę trzecią, możemy ubiegać się o odszkodowanie z jej OC. W takim przypadku, odszkodowanie z polisy NNW (następstw nieszczęśliwych wypadków) zazwyczaj stanowi dodatek do świadczenia z OC sprawcy.
• Pre-existing conditions (istniejące wcześniej schorzenia): Ubezpieczyciele często kwestionują związek między urazem a wypadkiem, jeśli przed wypadkiem występowały już jakieś dolegliwości. Warto to dokładnie wyjaśnić i udowodnić, że wypadek pogorszył stan zdrowia.
• Karencja: Polisa ubezpieczeniowa może zawierać okres karencji, czyli czas od podpisania umowy, po którym zaczyna ona obowiązywać. Wypadek, który zdarzył się w okresie karencji, zazwyczaj nie uprawnia do odszkodowania.
• Udział własny: Niektóre polisy przewidują udział własny w wypłacanym odszkodowaniu. Oznacza to, że część kosztów leczenia pokrywamy sami.
• Indywidualna interpretacja: Opinia lekarska, nawet oparta na obiektywnej dokumentacji, zawsze zawiera element subiektywnej oceny lekarza. Dlatego warto skonsultować się z niezależnym lekarzem, jeśli mamy wątpliwości co do opinii ubezpieczyciela.

Podsumowanie:

Obliczanie uszczerbku na zdrowiu to proces, który wymaga staranności i zrozumienia. Kluczowe jest dokładne zapoznanie się z warunkami ubezpieczenia, skompletowanie pełnej dokumentacji medycznej i gotowość do ewentualnego kwestionowania opinii komisji lekarskiej, jeśli uważamy ją za niesprawiedliwą. Pamiętajmy, że mamy prawo walczyć o swoje! W przypadku wątpliwości warto skorzystać z pomocy prawnika specjalizującego się w sprawach odszkodowawczych.

#Kalkulator Odszkodowań #Obliczenia Odszkodowań #Uszczerbek Zdrowie